Versorgungsvertrag und Vergütungsvereinbarung

Die Tagespflegeeinrichtung bedarf einer Zulassung durch die Pflegekasse. Voraussetzung für die Zulassung einer Pflegeeinrichtung in Bayern ist der Abschluss eines Versorgungsvertrages mit den Landesverbänden der Pflegekassen in Bayern im Einvernehmen mit dem Träger der Sozialhilfe (Bezirk). Dafür ist der "Gemeinsame Strukturerhebungsbogen zum Antrag auf einen Versorgungsvertrag gemäß § 72 SGB XI" (Antrag des Trägers an Pflegekassen) auszufüllen und der ARGE der Pflegekassen zuzusenden. Ein Versorgungsvertrag darf nur mit Pflegeeinrichtungen abgeschlossen werden, die den Anforderungen des § 71 SGB XI genügen und die Gewähr für eine dauerhaft leistungsfähige und wirtschaftliche pflegerische Versorgung der Versicherten bzw. Pflegebedürftigen übernehmen. Soweit und solange diese Voraussetzungen erfüllt werden, hat die Einrichtung einen Rechtsanspruch auf einen Versorgungsvertrag (vergleiche § 72 Absatz 3 SGB XI).

Eine Leistungsvergütung ist erst nach Zustandekommen des Vertrages möglich - rückwirkende Abrechnungen können nicht vergütet werden. Dazu werden – nach Abschluss des Versorgungsvertrags - Pflegesätze mit der Pflegekasse auf der Basis einer gemeinsam abgestimmten Kalkulation von prospektiven Personal- und Sachkosten, einer Pflegegradverteilung und einer Belegung im Rahmen der sog. Pflegesatzverhandlung vereinbart (Vergütungsvereinbarung nach §§ 84, 85 u. 87 SGB XI).

Bedingung für den Abschluss von Versorgungsverträgen und Pflegesatzvereinbarungen ist zudem die Einhaltung der Maßstäbe und Grundsätze für die Qualität und die Qualitätssicherung sowie für die Entwicklung eines einrichtungsinternen Qualitätsmanagements nach § 113 SGB XI in der teilstationären Pflege (MuG). Grundlage der Qualitätssicherung und -weiterentwicklung sind zudem die vereinbarten Leistungs- und Qualitätsmerkmale nach § 84 Abs. 5 SGB XI (LQM – Anlage zum Versorgungsvertrag).